1997年,由Pescatori报道采用经肛门吻合器行直肠粘膜切除术,用于治疗直肠粘膜脱垂。1998年,意大利学者Longo将此技术用于治疗痔的脱垂,并对直肠粘膜环状切除对于脱垂痔治疗的机理作了描述。国内姚礼庆于2000年开展此手术,用于重度痔的治疗。PPH是手术方式的英文缩写,翻译成中文叫:经肛门吻合器直肠下端粘膜及粘膜下层环型切除术。
手术机理:
虽然痔病是一种常见疾病,但对其发病机理却了解不详。有人认为,痔是人类为现代文明所付出的代价,从进化论的角度来说就是人类直立行走的结果。1975年,Thomson首次提出,痔是人人皆有的正常解剖结构。奠定了痔的现代概念基础。肛垫位于直肠下端,由粘膜下层的血管,平滑肌和弹力纤维组成。当肛垫的支撑组织Parks韧带和Treits肌发生变性断裂时,肛垫下移脱垂就形成痔病。
Longo认为,PPH环型切除直肠下端齿状线上2~3cm粘膜和粘膜下组织,恢复直肠下端正常解剖结构,即肛垫回位。同时,粘膜下组织的切除,阻断痔上动脉对痔区的血液供应,术后痔体萎缩,也被认为是PPH治疗痔的机理。因为PPH仅切除直肠下端齿状线上粘膜和粘膜下组织,在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口,理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上,括约肌损伤的机会相对减少。
应用技术:
1.术前准备 同普通肛门直肠手术。可于术前口服洗肠或灌肠。
2.麻醉和体位
可采用全麻,蛛网膜下腔麻醉或骶管内阻滞麻醉,一般采用骶管内阻滞麻醉。
体位变化较多。我们采用右侧卧位。
3.手术器械
PPH采用痔切除吻合器,包括33mm吻合器(HCS33),持线器(ST100),肛管扩张器(CAD33)和半弧型肛镜(PSA33)。
4.手术过程
麻醉后,先用手指扩肛,再用三把无创伤钳分别于肛缘的3,6,9点钳夹,向外牵拉,置入肛管扩张器,取出内栓。借助半弧型肛镜于齿线上3~5cm处粘膜及粘膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上,收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度。打开保险装置。激发。保持吻合器关闭状态20秒,旋松吻合器360度,取出吻合器。通过半弧型肛镜检查吻合口,如无出血,留置油纱或止血纱布,结束手术。
5.术中注意事项
PPH是一项新颖的手术方式。虽然手术步骤简单,但每个程序都可能直接影响手术结果,甚至导致手术失败。
一般使用PPH器械都附带扩肛器。正常情况下齿线易于辨认。荷包缝合应于齿线上至少2cm。距离太远使肛垫悬吊不充分,术后痔回缩不全。小于2cm则术后疼痛增加。但痔脱垂患者,齿线下移,且扩肛器挤压,辨认困难。也可以肛缘为标志,在肛缘以上4~6cm处行荷包缝合。荷包缝合粘膜下层,太深则易损伤括约肌,或致术后吻合口狭窄。荷包缝合应连续,不留明显间隙。缝合太浅,粘膜撕脱,或间隙过宽,易致吻合不全,影响术后恢复。我们建议对于巨大痔采用双荷包平行缝合,有利于术后痔回纳。
旋紧吻合器时,一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致,否则易至肠壁损伤。旋紧后再次确认荷包缝合无误,粘膜完全进入钉仓。女性病人还需阴道内触诊,检查是否有阴道壁全层进入钉仓,以防止损伤。激发后保持吻合器关闭30~60秒,以防止出血。旋松取出吻合器后,一定要检查吻合口是否完整,少量渗血可用电刀止血,如有活动出血或粘膜撕脱,可用1#丝线缝合1~2针,切除粘膜应呈完整环状并送病检。
6.术后处理
一般无须特殊处理,便后找医生换药,同时医生会观察肛门情况。因PPH术后疼痛轻,如无并发症出现,可作为日间手术(当天手术,当天回家),但必须向患者详细解释术后可能出现的情况,发现异常情况(比如肛门出血),及时回医院。
效果评价和并发症:
PPH术后疼痛轻,较早恢复正常生活和工作,痔的症状解除彻底,并发症少,与传统手术相比具有明显优势。PPH手术和传统痔切除术随机对照实验,PPH术后较早排便,且疼痛轻,止痛药物需求量少,因此较早恢复正常工作(平均5.8天)。由于PPH环状切除直肠下端粘膜和粘膜下组织,痔血供减少术后痔块萎缩,与传统痔切除相比症状改善相同。PPH组没有发生术后需积极处理或输血治疗的出血。8.8%患者可发生吻合口狭窄,与术后不遵医嘱服食纤维素食品有关,都于门诊扩肛缓解。PPH是一种安全有效的治疗脱垂痔的方法。PPH作为一日手术的开展也证实了PPH的安全性。
手术适应证和禁忌适应证:
PPH适用于直肠粘膜脱垂和以脱垂为主要症状的三四度痔。除身体其他严重疾病、凝血机能障碍等,PPH本身无特殊禁忌证。
展望:
PPH近期应用所得到的结果令人鼓舞,与传统痔切除术相比,PPH减轻术后疼痛,缩短住院时间,很快恢复正常工作,并发症少,是治疗脱垂痔安全有效的方法。特别是PPH作为一日手术的开展,有望成为治疗脱垂痔的主要手段。
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