益气养阴、清透伏邪法治疗慢性期病毒性心肌炎验案一则
引言
病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是临床常见的心脏病之一，多见于青少年，是由病毒感染引起的急、慢性心肌炎症反应，其临床表现轻重不一，轻者可无自觉症状，严重的可表现为心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，甚至猝死。VMC易累及心脏传导系统而出现多种心律失常，现代医学抗心律失常药物的负性肌力作用和潜在致心律失常作用使其应用受限。中医对其有独到的认识，临床疗效肯定。
王仁平教授从事中医临床工作30余年，在中医药防治心血管病领域形成了稳定的研究方向，较深入地研究了缺血性心脏病、高血压、病毒性心肌炎，取得了一批有影响的成果。王仁平教授提出从伏邪论治病毒性心肌炎，并倡导清透伏邪是治疗病毒性心肌炎的重要法则。本文就记录王仁平教授运用益气养阴、清透伏邪法治疗病毒性心肌炎慢性期心律失常的一则验案。
临床资料
一、病史资料
一般信息患者宋某某，男，28岁，未婚。
病史主诉：心慌间作2年余，加重2周。
现病史：患者2年余前因着凉后出现鼻塞、咽痛、发热，伴咳嗽、咯痰、心慌，体温最高达40°C，无寒战，就诊于河北医科大学第二医院，查胸部X线：左下肺片状影、心脏增大;心电图：窦性心律，频发室性早搏、二联律;心肌酶：(-)，诊断“肺炎、心肌炎、心律失常”，予头孢噻肟钠、氨溴索、普罗帕酮、环磷腺苷葡胺、门冬氨酸钾镁以抗感染、化痰、抗心律失常、营养心肌等治疗后好转出院。此后患者心慌间作，每因劳累、感冒后加重，2年来患者因心律失常先后多次住院治疗。近2周患者因劳累后心慌加重，故前来我院门诊就诊。
刻下症：患者神志清楚，精神可，时有心慌，活动后加重，伴胸闷、气短，无心前区疼痛，时有自汗、盗汗，无咳嗽、咯痰，无发热，纳可，入寐较难，醒后难以入睡，二便尚可，舌红、苔薄，脉结代。
二、辅助检查
动态心电图：最慢心率64次/分，最快心率136次/分，平均心率80次/分，室性早搏18510个，其中成对室早626个;超声心动图：射血分数53%，左房内径36mm，右房内径36mm，左室舒张末内径60mm，左室收缩未径42mm，右室内径15mm;心肌酶：AST：25.3U/L，LDH：165U/L，CK：107U/L，HBDH：126U/L，CK-MB：17U/L;血清抗心肌抗体：抗心肌线粒体ADP/ATP载体蛋白抗体：阳性(+)，抗β1受体抗体：阳性(+)，抗胆碱能受体抗体：阳性(+)，抗肌球蛋白重链抗体：阳性(+)，柯萨奇B组病毒IgM抗体：阳性(+)。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
心悸(气阴两虚、毒伏心脉证)。
2.西医诊断
病毒性心肌炎(慢性期)。
四、干预措施
初诊：温热邪毒既伤心体又伤心用，耗气伤阴，心之气阴损伤，则运血无力，故临床常见心慌、胸闷、气短等症，治疗当以益气养阴为基本治法，以生脉散加减，酌加连翘、野菊花清透伏邪，当归、浙贝活血散结，丝瓜络、地龙通络和脉，甘松、降香理气开郁、运转气机，白术补脾益气、固表止汗。
处方如下：太子参30g、麦冬20g、五味子20g、当归30g、浙贝15g、连翘30g、野菊花15g、丝瓜络15g、地龙10g、降香10g、甘松6g、白术20g。7剂，每日1剂，水煎服，早、晚口服。
二诊：药后心慌虽然较前缓解，但活动后偶伴心前区刺痛，继以益气养阴、清透伏邪之法，佐丹参饮加减以行气活血止痛。
处方如下：太子参30g、麦冬20g、五味子20g、丹参30g、浙贝15g、连翘30g、野菊花15g、丝瓜络15g、檀香6g、降香15g、甘松6g、白术20g。7剂，每日1剂，水煎服，早、晚口服。
三诊：诸症均较前减轻，咽干、伴咽淡红，继以益气养阴之法，以生脉散合丹参饮加减，佐清淡而不滋腻的玉竹以滋养心阴，漏芦解毒散结。
处方如下：太子参30g、麦冬15g、五味子10g、丹参30g、浙贝15g、玉竹20g、漏芦10g、丝瓜络15g、檀香6g、白术20g、降香15g。7剂，每日1剂，水煎服，早、晚口服。
四诊：药合病机，诸症得减，效不更方，继投前方加减。加炙黄芪配白术，补气固表，寓玉屏风散之义;夏枯草以软坚散结;茯苓、酸枣仁以养心安神。
处方如下：太子参30g、麦冬15g、五味子10g、丹参30g、浙贝15g、玉竹20g、漏芦10g、丝瓜络15g、檀香6g、白术20g、降香15g、炙黄芪30g、夏枯草15g、茯苓20g、酸枣仁30g。7剂，每日1剂，水煎服，早、晚口服。
五、疗效转归
患者诸症明显减轻，复查动态心电图：最慢心率48次/分，最快心率123次/分，平均心率72次/分，室性早搏607个，其中25次成对室早;超声心动图：射血分数62.4%，左房内径35mm，右房内径36mm，左室舒张末内径55mm，右室内径22mm;抗心肌抗体：抗心肌线粒体ADP/ATP载体蛋白抗体：阴性(-);抗β1受体抗体：阳性(+)，抗胆碱能受体抗体：阳性(+);抗肌球蛋白重链抗体：阳性(+);柯萨奇B组病毒IgM抗体：阴性(-)。
参照《中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则》，疗效评定：显效。
临证体会
病毒性心肌炎是现代医学的病名，依据本病临床特点可将其归为中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。《黄帝内经》中记载：“复感于邪，内舍于心”“邪在于心则病心痛”，指明了外感疾病可以继发心脏疾患，与现代医学认为病毒侵犯心脏是其致病主因基本相符。本病是由素体虚弱，温热邪毒乘虚侵心所致。正如《诸病源候论》所云：“心藏于神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安”。
病毒性心肌炎依据病情变化、病程长短，可分为急性期、恢复期、慢性期。邪毒侵心是病毒性心肌炎急性期发病之关键。温热邪毒消灼心阴，耗伤心气，故上呼吸道感染之后，每见心慌、胸闷、气短，动则加剧之心伤征象，此即叶天士所谓：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。气阴损伤是病毒性心肌炎恢复期的基本病机，也是贯穿整个病程的病理变化，临床表现为倦怠乏力、气短、多汗等心之气阴损伤之征。病毒核酸于心肌中低水平持续复制、自身免疫反应的持续存在、心肌胶原代谢异常是病毒性心肌炎慢性期的病理基础，导致气阴两虚、邪毒伏藏、瘀阻心脉之病机，最终形成虚、毒、瘀相互胶结，疾病迁延不愈。
病毒性心肌炎慢性期治疗当以益气养阴、清透伏邪，佐以活血通络。毒热郁伏于体内，其“热”多表现为内热。咽喉乃肺胃之门户，寒热表现极易显现，应重视对咽喉的诊察。治疗当强调祛邪务要彻底，不应过早弃用清透伏邪之品，注意诊察有无余毒留恋，彻底清除余毒，以控制病毒反复感染。同时，适时、适当佐以清淡而不滋腻的养阴之品，改善机体的免疫状态，增强抗病能力。此外，根据“久病血瘀”、“久病入络”的观点以及慢性期所表现的心肌供血不足、心脏扩大和顽固性心律失常等瘀阻心脉之征，辅以活血散结通络之品，以提高临床疗效。
李璇璇
2024-5-7