补阳还五汤加减方联合情志疏导法治疗暴聋一则
引言
突发性耳聋是指患者在发病72小时内，至少在3个连续的频率上听力损失≥30dB，通常表现为不明原因的单侧听力损失，而无其无其他耳科疾病。尽管有研究报道本病自愈率在32%～65%之间，但本病发病迅速，若诊疗不及时，延误了最佳治疗时机，将发展为永久性耳聋，给患者的学习、工作等多方面造成严重影响。
现记录王仁平教授通过中医辨证施治，运用益气活血、开郁通窍法，使用补阳还五汤加减方联合情志疏导法治疗暴聋一则。
临床资料
一、病史资料
一般信息
患者邹某，女性，34岁，四川成都人。职业：教师。文化程度：大学。2022年7月19日初诊。发病节气：小暑后6天。
病史主诉：左耳听力下降伴耳鸣6天。
现病史：患者6天前与家人争吵后突然出现左耳听力下降及耳内鸣响，耳鸣呈持续性，夜间尤甚，伴耳闷堵感，无眩晕，无恶心呕吐等，未予重视及治疗。4天前患者自觉听力较前稍好转但仍有耳鸣及耳闷堵感，遂于当地某西医院就诊，未行检查，予头孢呋辛酯片(250mg，bid)及醋酸泼尼松片(10mg，tid)口服，3天后症状未见明显好转后自行停药，1天前患者再次就诊于该医院，硬性耳内镜提示：双侧外耳道通畅，双鼓膜完整、标志清楚，未见明显积液及新生物。听力学检查：右耳125-8000Hz平均听阈为10dBHL，左耳气导、骨导均加掩蔽后测得125-2000Hz平均听阈为60dBHL。耳声发射示：右耳耳声发射在1000、2000、4000、8000Hz处均引出，左耳仅在8000Hz处引出。声导抗测听：双耳鼓室图均为A型。诊断为“左耳突发性听力下降”，建议患者行住院治疗，患者以工作繁忙为由拒绝。今日患者为求进一步诊疗遂就诊于我科门诊。
刻下症：体型中等，精神欠佳，面色晦滞，焦虑面容，性情急躁，语声清晰，气息均匀，左耳听力下降，伴持续性耳鸣，夜间明显，觉耳闷胀感，无眩晕、恶心呕吐，无耳痛及耳内溢液，无发热等不适，纳食尚可，大小便正常，夜间难以入睡。舌质暗红，苔薄白，舌下络脉色紫曲张，脉弦细。
既往史：否认“高血压、糖尿病、甲状腺功能障碍”等病史;否认“肝炎、梅毒”等传染病病史。个人史及过敏史：出生并长期居住于四川成都，否认外伤、手术史，否认“近期去往新冠病毒疫情中高危险区”，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
月经及婚育史：15岁月经初潮，平素月经规律，偶有痛经，带下正常，未婚未育。家族史：否认家族遗传病史。
二、辅助检查
硬性耳内镜检查(2022.7.18)：双侧外耳道通畅，双鼓膜完整、标志清，鼓室未见明显积液及异常新生物;听力学检查(2022.7.19)：右耳125-8000Hz平均听阈为10dBHL，左耳气导、骨导均加掩蔽后测得125-2000Hz平均听阈为60dBHL;声导抗测听(2022.7.19)：双耳鼓室图均为A型。耳声发射示：右耳耳声发射在1000、2000、4000、8000Hz处均引出，左耳仅在8000Hz处引出。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断 暴聋(气虚血瘀证)。
依据：患者在无明显诱因下突然出现左耳听力下降，且伴有耳鸣及耳闷胀感，眠差、焦虑，符合《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南·暴聋》暴聋的诊断要点。《灵枢·寒热篇》：“暴聋气蒙，耳目不明，取天牖”，认为暴聋是突然发生的听力下降;《医贯》言“耳鸣耳聋，内有污血”，首次提出耳鸣耳聋可能源于耳窍内出现了瘀血阻滞。患者平日精神压力大，性情急躁，肝气郁结，而肝主升、主疏泄，对体内气机平衡有重要作用;若肝气失于条达，气机失畅，气不行血，导致瘀血内停，耳窍经脉受阻不通，则出现听力下降及耳鸣，鸣声夜间尤甚，伴耳闷胀堵塞感;清窍闭塞，神机受扰，则眠差;气为血之帅，气滞则血凝，故见面色晦滞，舌质暗红，舌下络脉曲张，脉弦细，故辨证为气滞血瘀证。
2.西医诊断西医诊断：突发性耳聋(左)。
依据：该患者有符合突发性聋的临床表现，如听力下降，伴耳鸣及耳闷胀堵塞感，且发病突然，无明显诱因。耳部相关检查未见明显异常;听力学检查提示左耳为中重度感音神经性听力下降，符合《突发性耳聋美国AAO-HNSF指南，2019年》中突发性聋的诊断标准。
四、干预措施
首诊：患者平素精神压力大，性情急躁，肝气郁结，失于条达，气机失畅，气不行血，导致瘀血内停，耳窍经脉受阻不通，则出现听力下降及耳鸣，鸣声夜间尤甚，伴耳闷胀堵塞感。舌质暗红，舌下络脉曲张，脉弦细，辨证为气滞血瘀证。治疗以益气活血、开郁通窍为法，予补阳还五汤加减方治疗，
处方如下：生黄芪30g、桃仁10g、红花10g、赤芍10g、川芎10g、当归10g、醋北柴胡10g、香附10g、浮小麦10g、丹参10g、石菖蒲10g、皂角刺10g、酸枣仁10g、炙甘草6g。6剂，水煎服，1次/天，饭后半小时口服。
情志疏导：万物有情，喜怒哀乐，欲情意志，生活琐事，均会影响人体五脏六腑及气血运行，故嘱咐患者保持心情愉悦，尽量做一些自己感兴趣的事情以适度释放压力，凡事不可操之过急，避免烦躁焦虑，顺其自然。
西医治疗：停服头孢呋辛酯片及醋酸泼尼松片，不用任何西医治疗。
二诊：患者自诉自觉左耳听力较前明显好转，耳鸣略改善，鸣声不再使自己心情烦躁，生活工作不受影响，但睡眠质量仍不高，面色晦滞有所改善。脾气渐变温和，心情也逐渐好转，纳食可，二便正常。舌暗苔薄白，舌下络脉曲张减少，脉弦。根据患者随诊所述，可知辨证准确，药已见效，故继用前法，同时加用益气、安神药物，配合情志疏导法。
处方如下：生黄芪30g、当归10g、酒川芎10g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g、党参15g、山药15g、益母草10g、酸枣仁10g、茯神15g。3剂，煎服方法同前。
情志疏导：早睡早起，均衡饮食;放松心情，坦然面对，随着药物治疗和情志调节，耳聋逐渐向愈;对于耳鸣应尽量做到四不关注：不要刻意去感受耳鸣及其音调的变化;不要担心耳鸣是否会加重，耳鸣何时会消失;不要试图寻找耳鸣原因;不要询问他人的耳鸣情况并将此与自己进行比较。
三诊：患者神色舒缓，面带笑容，自诉左耳听力已恢复正常，偶有耳鸣，其余诸症消失，生活工作均可正常进行，睡眠质量及精神转好。舌淡、苔薄白，脉细。现患者诸症均已基本消失，不需继续服药调理，嘱其多运动，放松心情，勿急勿躁。五、疗效转归患者左耳听力基本恢复正常，诸症均已逐渐消失。
临证体会
暴聋指突然出现单侧或双侧耳听力减退，数小时或数天内听力大幅度下降，或伴有耳鸣或耳闷胀感。本病若得不到及时正确的治疗，可能会导致不可逆的听力损伤，给患者带来极大的身心伤害。
本案患者临床表现明显，病因病机突出。综合考虑不难做出诊断和辨证。且因为病程较短，患者就诊及时，故最终获得了较满意的治疗效果。但在整个治疗期间，笔者认为存在两大治疗难点。一是暴聋的病因病机复杂，使得临床治疗决策困难。随着社会经济的发展，人们生活习惯的改变、精神压力的增大，人们的身体素质逐渐下降，暴聋的发病率逐渐上升。中医认为本病与气机逆乱有关，为实证、经络不通之证。而在临床接诊此类患者时，病机又不完全以实证为主，多为虚实夹杂之证，故要兼顾虚实两面，以扶正为主，兼顾驱邪，正确处方用药，达到使内在病邪化解，标本兼顾以治其疾的作用。二为本病例存在着较难把控的“情志因素”。王仁平教授认为暴聋、耳鸣病人，都或多或少存在情志不畅，如诸多病人就诊时，反复强调听力下降所带来的生活不便，耳鸣所带来的烦躁以及精神的压抑。本案患者平日精神紧张，工作生活压力大，性情急躁，这些不良的生活、精神习惯日复一日，为此次暴聋的发作埋下了“伏笔”。长期肝气不舒，久则郁而化火，耗气伤血，气血不足，正气不旺，人体也易出现各种各样的病变。故在此病治疗过程中，药物治疗仅仅只是帮助正气祛除病理产物、解除身体的痛苦或不适，而重点治疗则在情志疏导，帮助患者从心理、精神上得到真正解脱。故每次患者就诊时均会反复对其进行“情志疏导”，生怕其情绪稍有变动，此不仅会导致整个治疗无效，甚至会覆水难收。
本例患者发病之前有与他人争吵的情况，肝气不舒，郁结于内为先，性情稍有变化则会导致暴聋的发生。《素问·厥论》：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热”，《素问·举痛论》：“百病生于气”，《素问·阴阳应象大论》：“厥气上逆，上窍不通，则暴厥而为聋”，这些均说明了暴聋的发生与气机不畅密切相关。肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，与胆互为表里，肝升胆降，肝胆共同调节全身气机运行，二者功能协调则心情舒畅，病不易生;若功能失调，则会气机不畅，瘀血内停;或肝气郁久于内，耗气伤血，气虚运血无力亦会导致瘀血阻于耳窍，导致耳聋。肝气不畅，横克脾土，脾失健运，再者本患者职业为教师，平日工作压力较大，劳心伤脾，均会导致气血生化不足，宗脉空虚，清窍失养，亦可发为耳聋。本案患者证属气虚血瘀证。缘于其日常精神压力较大，心脾气血不足，心血不充，脾虚失于运化，一使气血生化乏源，清窍不得荣养;再者气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，加之患者发病前伴有情志因素，肝气不畅，则见耳鸣、耳聋、眠差，面容焦虑;曾有研究表明，突聋患者多有轻、中度的心理损害，焦虑、睡眠等亦会随病情而加重;夜间阴邪为主，阴为寒邪，寒盛血流不畅，则夜间耳鸣加重。
基于患者病情复杂，吾师认为正气不足，气滞于内为该病的发病基础;病理关键终不离气血，治疗则应标本兼顾，以益气活血为主，兼顾心脾，配以解郁通窍之法。但初期应重视疏肝理气、通经活血，不可过用补益之剂，以缓图其功。故初诊药用补阳还五汤加醋北柴胡、香附、浮小麦、丹参、石菖蒲、皂角刺、酸枣仁、炙甘草。方中黄芪补益元气，使气旺血行、瘀去络通，同时黄芪还可通过正性肌力作用来增加心肌排出量提高心功能，使血液流变性改善。当归补血活血;红花、赤芍、川芎协同发挥活血祛瘀之力;因地龙为虫类药物，若在处方中加用此药，很多患者反馈汤液有严重的土腥味，甚则腥臭味，难以入口，故吾师临证时常弃用该药以增进患者服药的动力。醋北柴胡、香附疏肝理气，浮小麦、酸枣仁养心安神，丹参活血祛瘀、清心除烦，石菖蒲化浊通窍，炙甘草调和诸药。二诊患者耳鸣及听力下降较前好转，说明方对其证，故仍以补阳还五汤为主辨证用药。仍存眠差、面色晦滞，表明邪气尚未祛除、心神尚未恢复，故加党参、山药健脾益气，脾旺则气生血行，桃仁、益母草稍加活血通经之力，茯神以加大健脾宁心之功。经过正确地辨证用药，三诊之时，患者诸症消失，听力基本恢复正常，精神、面色好转，故未用药。
纵观整个病情，本例突聋，发病迅速，若采取及时正确的治疗措施，一般听力较易恢复，但经糖皮质激素等治疗后效果不显。从中医的整体观和辨证论治角度分析，一为患者发病存在情志诱因，二为患者在心脾气血不足的情况下，使用糖皮质激素治疗反而更易加重脾胃损害，气血更虚。吾师跳出“暴聋多实证”的惯性思维，紧紧紧抓住气血不足、肝气不舒这个核心病机，给予疏肝健脾、益气活血、通窍聪耳的药物进行治疗，同时联合“情志疏导法”。“情志疏导法”是王仁平教授治疗耳鼻喉科相关疾病的临证心得。其强调在接诊病人时，要细致入微，换位思考，感病人之痛苦，方能洞察疾病本质，掌握治疗精髓。就暴聋患者而言，其提出情志疏导大法不可或缺。具体实施方法如跑步疾走，导引瑜伽，引颈高歌，与同事朋友亲人融洽相处，念佛数珠，禅定静心，快乐冥想，棋琴字画等，这些都十分有利于疾病恢复。经过医患配合的2周治疗，取得满意疗效。患者在我科就诊之前，曾服用过糖皮质激素及抗生素，从中医角度分析，这两种药物均可能会伤及脾胃，脾胃受损，气血生化不足;或脾失健运，痰湿内生，同样也不利于耳鸣耳聋的恢复。
再者，分析病因病机和整个发病过程，可知本病的主要病位在肝胆，涉及心、脾等多个脏腑，从五行相生相克而言，肝木易横克脾土，故在治疗时应秉承未病先防的思想，加大健脾之力，先安未受邪之脏，从而使疾病易趋恢复。回顾本病的处方用药，虽有生黄芪、党参、山药等健脾之药，但药味略显单薄，黄芪虽用量较大，但所用为生黄芪，主要取其利水消肿之力(从应激、内淋巴积水、微循环障碍与突聋关系考虑)，补气之力终显不足。故在治疗时应酌加健脾和胃之品，如砂仁、白术、茯苓，半夏、厚朴、瓦楞子等药，脾胃安和，心神得养，情绪舒畅，促进疾病痊愈。此案例为近期所发生，故目前尚未进行随访，后期会继续跟踪该患者的病情变化情况。
李璇璇
2024-1-7