基于“外风伏痰宿积”理论治疗儿童慢性咳嗽
引言
儿童慢性咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的疾病之一。依据咳嗽的病程长短，儿童咳嗽为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2~4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)，非特异性慢性咳嗽指咳嗽持续4周以上，给予抗感染治疗无效，且胸部影像学检查正常的疾病。导致中国儿童慢性咳嗽的前3位主要疾病是咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)和呼吸道感染后咳嗽(PIC)。西医按照分类给与对症治疗，祖国医学依据辨证调整脏腑功能，达到阴平阳秘，疾病而愈。
一、病史资料
一般信息
王某某，女，4岁6月，河南郑州人，2021年3月23日就诊，节气：春分。
病史摘要
主诉：反复咳嗽咳痰4月。
现病史：患儿4月前患儿受凉后咳嗽，伴黄白痰，流黄色脓涕，轻度鼻塞，就诊于郑州市某医院，诊断为“过敏性鼻炎”，经治疗效果一般，仍反复咳嗽，咳痰，为进一步诊治，治河南中医药大学第一附属医院就诊。
刻下症：咳嗽，黄白痰，偶有黄色脓涕，晨起夜间喜清嗓，轻度鼻塞，纳差，食欲差，大便稀，小便正常。
既往史：过敏性鼻炎，幼时有湿疹史。
个人史：生长发育正常。过敏史：无。家族史：无家族性遗传病史。
四诊信息面色黄，鼻黏膜苍白，鼻甲肿大，咽部无明显充血，肺部听诊无明显异常。余查体阴性。中医望、闻、切诊：舌淡红，苔薄黄，脉细弱。
二、辅助检查
无
三、中西医诊断与诊断依据
1. 中医诊断
中医诊断：咳嗽(久咳)。证型：肺脾气虚兼痰湿证。
中医诊断依据：反复咳嗽、咳痰，伴有鼻塞、流涕，面色黄，舌淡红，苔薄黄，脉细弱。《小儿药证直诀》提出“三常有余，四常不足”，小儿肺常不足，脾常不足，因此小儿容易患呼吸系统、消化系统疾病，多易咳嗽、食积。《黄帝内经·素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺虚，宣发肃降失常，可见咳嗽，脾虚生痰，可见咳痰，肺脾两虚，导致咳嗽反复不愈。从经络分析，肺之经脉“起于中焦，下络大肠”，胃之大络“贯鬲络肺”，因此食积伤胃，上传于肺，从五行来讲，脾胃属土，肺属金，土为金之母，可见宿积亦能导致咳嗽。综上，中医疾病诊断为咳嗽(久咳)，证属肺脾气虚兼痰湿，病位在肺、脾、胃。
2. 西医诊断
西医诊断：慢性咳嗽。
依据：(1)以反复咳嗽、咳痰为特点，病程4月余;(2)查体：面色黄，鼻黏膜苍白，鼻甲肿大，咽部无明显充血，肺部听诊无明显异常。余查体阴性。(3)既往史：过敏性鼻炎;幼时有湿疹史。(4)生长发育史：正常。
依据慢性咳嗽的诊断思路：儿童慢性咳嗽最常见的疾病有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽、胃食管返流、心因性咳嗽、以及发育异常等。该患儿所在的学龄前期的慢性咳嗽多以上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染和感染后咳嗽、气道异物、肺结核、支气管扩张等为主。
依据本患儿反复咳嗽、咳痰，伴有鼻塞流涕，结合查体鼻甲肿大，鼻黏膜苍白，既往有过敏性鼻炎病史，慢性咳嗽中上气道咳嗽综合征以过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、咽炎、咳嗽为特点，晨起以及体位变化时咳嗽明显，伴有鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等症状，检查见鼻黏膜苍白水肿，咽后壁淋巴滤泡增生，有时可见咽喉壁黏液样物附着，故考虑该患儿为上气道咳嗽综合征。
同时注意与咳嗽变异性哮喘相鉴别，后者咳嗽是唯一表现，常在夜间或清晨发作，运动，遇冷空气或者是闻到特殊气味后，咳嗽加重，无感染的表现，抗生素治疗无效，按哮喘治疗，病情可得以控制。若临床症状和查体不能明确患儿咳嗽病因，需要完善胸部CT、肺功能、过敏原检测、鼻咽喉镜等检查，明确慢性咳嗽的病因，予以针对性的治疗。
四、干预措施中医干预：
一诊，患儿咳嗽、咳痰，黄白痰，偶有黄色脓涕，晨起夜间喜清嗓，轻度鼻塞，纳差，食欲差，大便稀，小便正常。舌淡红，苔薄黄，脉细弱。四诊合参，辨病为咳嗽，证属肺脾气虚兼痰湿，治疗以补肺益气、健脾化痰。
方选玉屏风散合二陈汤加减：生黄芪30g、生白术12g、防风12g、陈皮6g、清半夏6g、茯苓10g、炙甘草6g、瓜蒌10g、葶苈子10g、焦山楂20g、百合10g、五味子6g。14剂，水冲服，日1剂，早晚分服。
二诊：服药后咳嗽减轻，流涕，无鼻塞，无发热，偶有咳嗽，白色痰液，质黏稠，量少。
现症见：患儿偶有咳嗽，流清涕，纳眠可，小便正常，大便偏软，日一行。舌淡红，苔薄白，脉细。
首诊有效，效不更方，但病程较长，四诊合参，辨病为咳嗽，证属肺脾气虚兼痰湿，治疗以补肺益气、健脾化痰止咳，方药上方加白及6g取苦甘收敛之意。14剂，日一剂，分2次水冲服。服药后持续无咳嗽。
医嘱：服药期间饮食清淡，忌食凉和辛辣刺激。
五、疗效转归
患儿一诊服药14剂后患儿咳嗽明显好转，二诊服药14剂巩固治疗，患儿持续无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等不适，查体：未见明显异常。随访半年无复发。
临证体会
本病例的诊治难点在于患儿年龄小，病程时间较长，经院外治疗，效果欠佳，依据中医诊断思路，考虑久咳，病程较长，患儿家属比较焦虑，如何通过中医方法解决问题，并能真正从根本上治疗咳嗽，辨证准确十分重要。本患儿结合鼻塞、流涕，合并有过敏性鼻炎，考虑上气道咳嗽综合征。本病不是疑难杂症，是反复发作的慢性病，但给患儿和家长带来巨大困扰。中医治疗从根本上解决肺脾两虚，使得咳嗽得以治愈。
通过本病例获取中医药治疗慢性咳嗽的主要经验如下：
肺脾气虚，宿积内存为基本病机慢性咳嗽在祖国医学中，归于“久嗽”“久咳”或“顽咳”范畴，如《诸病源候论》所言：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”其中提到的“久咳嗽”的临床特点与现代慢性咳嗽病程较长相吻合。《医学正传》咳嗽篇云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气皆令人咳”，提出多种因素均可导致咳嗽，同样不同时间的阶段的咳嗽与不同的脏腑有关，如《黄帝内经·素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”一般晨起咳嗽为多肺咳，黄昏及睡前咳嗽，多与脾胃有关，正如《临证指南医案·咳嗽》指出：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”以及凌晨咳嗽多为肝咳等。因此，笔者认为慢性咳嗽病位在肺，涉及脾胃，机体正气亏虚为儿童慢性咳嗽的基本病机。
《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，结合万全“三常有余，四常不足”思想，脾肺肾不足，肺主皮毛，肺气不足，卫外不固，多易感受外邪，侵袭肺卫，宣发肃降失常，可见咳嗽。
外风为儿童慢性咳嗽反复发作之诱因风为百病之长，善行数变。《小儿推拿秘旨》记载：“咳嗽皆因风入肺，重则喘急热不退，肺伤于寒嗽多痰，伤于热者声壅滞。寒宜发散热则清，实当泻胃虚补肺......疏风豁痰补泻明。”由此可见外感风邪是引起咳嗽的重要诱因，且很多慢性咳嗽患儿，多表现为咽痒，遇冷风异味则易咳等症状，这也符合风邪“善行数变”“无风不作痒”的特性。《医学心悟》的止嗽散即是依据风邪致咳而拟。因此治疗慢性咳嗽是运用疏风解痉之药起到事半功倍的效果。
伏痰为儿童慢性咳嗽之宿根外邪引动伏痰，导致慢性咳嗽迁延不愈。痰分为有形之痰和无形之痰，当机体正气不足，脾运化水湿失常，无形之痰隐匿于机体，遇外邪引动伏痰，则机体发病，可见咳嗽、咳痰等，正如《证治汇补·卷二·痰症》有曰：“若略有感冒，便发哮嗽，呀呷有声，名曰伏痰”。历代医家多认同该观点，陈修园在其《医学从众录·痰饮》中言：“痰之本，水也，原于肾，痰之动，湿也，主于脾，痰之成，气也，贮于肺。”可见脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根，若患儿先天禀赋不足，加之后天脾胃调养失调而酝生痰邪，贮藏于肺，潜伏日久可致肺失宣降，在外邪的刺激下，为诱发咳嗽埋下隐患，同时痰为阴邪，其性胶滞难解，故使病情迁延难愈。
宿积为慢性咳嗽之内因古人云“若要小儿安，常带三分饥和寒”，咳嗽反复发作，多是外因作用于内因的结果。无外感不能引动伏痰，无内积不能导致脾胃功能失常之机体正气受损，出现咳嗽反复迁延不愈。《黄帝内经·素问·咳论》曰：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚之于胃，关于肺”提示久咳发生病机。因此，依据以上理论，拟定补肺益气、健脾化痰之则，方选玉屏风散合二陈汤，体现了中医标本同治、攻补兼施，通补结合，升降有序，使得脾运痰化，风去邪消，积消咳停。
本例患者，反复咳嗽，咳痰，伴有鼻塞流涕之表证，反复发作困扰患儿和家长。中医具有标本同治，急则治标，缓则治本的原则，故辨证为肺脾气虚兼痰湿，方选玉屏风散合二陈汤加减，其中黄芪益气固表;白术健脾利湿;防风可祛一身之风，上述三药为玉屏风散之组成。清代伤寒学家柯韵伯有云：“夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。风邪去而不复来，此欲散风邪者，当倚如屏，珍如玉也。故名玉屏风散。”
《医方考·痰门》曰：“湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中下二焦之气熏蒸稠粘，稀则曰饮，稠则曰痰，痰生于湿，故曰痰湿也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去则痰无由以生，所谓治病必求其本也;陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以利湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。”提出二陈汤的化痰之功，同时加瓜蒌加强化痰，葶苈子泻肺化痰，除标之痰邪。
现代研究表明，葶苈子具有含有强心苷类、硫苷类和异硫氰酸类、黄酮类、苯丙素类、有机酸类等多种化学成分，具有改善心血管功能、抗肿瘤、止咳、祛痰、平喘、利尿、改善急性肺损伤和代谢紊乱、雌激素样作用等药理活性。焦山楂消积化食，针对患儿平素宿积，使脾胃运转得健。百合既能补肺阴，兼能清肺热，还兼有止咳祛痰的作用，针对久咳尤为合适。
现代研究表明，五味子具有镇静、催眠、抗炎、抗氧化、抗菌、镇咳和保护肝脏等作用。甘草的化学成分复杂，包括黄酮类、皂苷类、生物碱、氨基酸类、香豆素类、多糖类等化合物，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药的功效，主要治疗脾胃虚弱、咳嗽痰多及中毒等，同时还具有抗肿瘤、抗炎、参与酶反应、抗菌、保肝、降血糖、雌激素样作用以及抗风湿、抗精神抑郁、抑制人类免疫缺陷病毒增殖等多方面作用。
临床中，针对慢性咳嗽，各位医家均有自己的治疗经验，王仁平教授依据“五脏六腑皆令人咳”，提出新的思路，从“外风伏痰宿积”论治慢性咳嗽，标本同治，消补兼施，方选玉屏风散合二陈汤治疗，效果显著，为患儿和家长解除焦虑和病痛，体现中医药文化的精、准、廉、效等特点。
李璇璇
2024-4-7