治疗梅尼埃病1例
引 言
梅尼埃病是以膜迷路积水为主要病理特征的疾病，主要表现为反复发作性眩晕，伴听力波动性下降、耳鸣和耳闷胀感。目前西医学多以药物和手术治疗为主，药物治疗多以改善膜迷路积水、内耳微循环为主，但存在疗效有限及术后并发症可能。梅尼埃病并无治疗的金标准，有学者提出梅尼埃病治疗除了控制眩晕症状，应尽可能提高患者生活质量，改善耳鸣耳闷感，提高听力。近年来较多中医药相关研究证明了中医药治疗梅尼埃病疗效确切，且不良反应少，故本案分享1例中医药治疗梅尼埃病案例，以期为临床拓宽思路，也为梅尼埃病的中医药疗法提供一些经验及理论基础。
临床资料
一、病史资料
1 一般信息
患者张xx，男，65 岁，石家庄市，于 2021 年 8 月 25日就诊，发病节气：雨水
2 病史
主诉：眩晕反复发作伴左耳听力下降3月
现病史：患者 3 月前无明显诱因出现眩晕，天旋地转感，与位置无关，约持续发作20分钟，伴双耳耳鸣，左侧较重，呈间断性蝉鸣音及吹风样声音，伴左耳耳闷，无恶心呕吐、视物旋转、黑曚及意识不清，后就诊于外院行相关检查后诊断为“梅尼埃病”，经药物治疗后自觉上述症状无明显好转，遂就诊于东直门医院耳鼻喉科。
刻下症：间断眩晕，天旋地转感，左耳听力下降、耳闷，双耳鸣响，为间断性蝉鸣音及吹风声，伴头部昏沉，双踝肿胀，时觉乏力，纳眠可，二便调。舌淡红、苔白，脉弦滑。
既往史：既往体健。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史及重大外伤史。
个人史及过敏史：出生于石家庄，久居于石家庄，无特殊嗜好，否认食物及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
二、辅助检查
纯音测听：左耳气导(250-8 kHz)：30-35-35-45-55-75 dB，左耳骨导(250-4 kHz)：30-
35-35-40-60 dB HL。
三、中西医诊断与诊断依据
1 中医诊断
中医诊断：耳眩晕病 证型为脾气虚弱、水气内停
中医诊断依据：《内经》中提到“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”，患者平素自觉乏力，面色偏黄，素体脾虚。脾为后天之本，主运化水液，脾气虚弱，脾失健运，运化水液功能失常，致水湿内聚，水气内停，阻于中焦，困遏清阳，清阳不升，浊阴不降，故患者出现眩晕、听力下降及耳鸣耳闷;脾气虚则气血生化不足，故时感乏力;水气痰浊下注，故出现双脚踝肿胀。结合舌脉，舌淡红、苔白，脉弦滑，四诊合参，中医属耳眩晕的范畴，辨证为脾气虚弱、水气内停证，病性为本虚标实。
2 西医诊断(临床诊断或病理诊断)
西医诊断：
1.梅尼埃病2.感音神经性聋(双)
西医诊断依据：①患者眩晕反复发作，伴左耳听力下降、耳鸣耳闷，眩晕特点为反复发作，天旋地转感，持续时间为20分钟左右，无意识不清等。②纯音测听示左耳全频听力下降，以低中频为主，查体可见自发性水平型眼震。
四、干预措施
时间 | 症状及变化 | 具体方药加减 |
（首诊） | 间断眩晕，天旋地转感，左耳听力下降、耳闷，双耳耳鸣，为间断性蝉鸣音及吹风声，伴头昏沉感，双踝肿胀，时觉乏力，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦滑。 | 泽泻20 g，白术15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，生黄芪30 g， 菖蒲10 g，郁金10 g，路路通15 g，菊花10 g，白芍20 g，炙甘草10 g。 |
（二诊） | 1周后，眩晕明显减轻，仍有双侧耳鸣，左耳发堵发闷，双踝肿胀，饮食二便正常，舌淡红、苔白，脉沉细。 | 共14付（苓桂术甘汤加减，治以健脾益气、温阳利水） |
（三诊） | 3周后，眩晕止，仍有双侧耳鸣，左耳发堵发闷，双踝肿胀减轻，饮食二便正常，唇暗，舌暗红、苔黄，脉弦滑。 | 上方加生地10 g，共14付（患者脉沉细，由1周前虚实夹杂转换为以虚为主，加生地扶正补气阴） |
（四诊） | 眩晕未再发作，仍有双耳鸣，左耳闷堵感，双踝肿胀消失，自觉左耳听力稍有提高，纳眠可，二便正常，舌尖红、苔黄，脉弦滑。 | 上方去桂枝加葛根 30 g，桃仁 10 g，共 14 付（根据舌脉，患者略有热像，去桂枝；患者仍有耳闷，加葛根升阳；唇暗舌暗，加桃仁祛瘀） |
（复查） | 3个多月后，眩晕未再发作，左耳听力提高、耳闷消失，双耳鸣明显缓解。 | 上方去生黄芪，加太子参 15 g，怀牛膝 10 g，共 14 付 （患者舌脉象显示患者有热象及痰湿，故加太子参、怀牛膝以益气健脾、补益肝肾） |
五、疗效转归
患者口服中药1月余后眩晕未再发作，左耳听力下降、耳闷、双耳鸣较前好转，3月后患者复查听力，提高约30-40 dB HL，期间眩晕未发作，耳闷消失，双耳鸣明显缓解，治疗过程中患者依从性较好。
临证体会
梅尼埃病属于“耳眩晕”范畴，历代医家从不同的角度来论治眩晕，如“诸风掉眩、皆属于肝”“无痰不作眩”“无虚不作眩”等，张仲景在《内经》基础上补充了虚证眩晕的内容,其提出了脾肾阳虚导致体内病理产物堆积也可导致眩晕，并提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治法。李东垣提倡论治虚证眩晕从脾胃入手，指出“上气不足”的根本在于“脾胃先虚，而气不上行”。我们在临床上发现眩晕多在久病、劳累、情绪波动后急性发作。久病、过劳之后，损伤脾气，气虚则清阳不升，耳窍失养，发为眩晕。清代黄元御曾提到：“耳目者，清阳之门户者也……清阳上达则七窍空明，浊阴上逆则五官晦窒。”脾为气血生化之源、后天之本，脾气虚弱，水谷精微不能上输心肺，导致气血生化无源;清阳不升，不能濡养头窍，且脾不散精，无法将精微物质布散全身脏腑组织及头面清窍，导致清窍失养。《医灯续焰》曰：“清阳出上窍，而目在其中;清阳者，气也，气不足则不能上达以致头目空虚而眩晕时作矣。”现代人生活方式的改变以及工作、家庭生活压力的增大，不良生活习惯间接影响着身体变化，所谓脾主思、脾为后天之本，思虑过度、劳累等均可伤脾，日久则致水谷精微不能化生气血上荣耳窍，且脾主运化水液，脾失健运，则水湿内停，所谓“正气不行，虚痰结聚”。张景岳认为因痰而生眩者，病机多为本虚，如《景岳全书·杂证谟·眩运》曰：“有痰饮留中，治节不行而运者，脾之弱也。”对于该证的治疗，《质疑录》曰：“若一纯攻痰，而不大补气血、壮水滋阴，以救其本，病未有不毙者也。”故治疗应在健脾益肾的基础上再治以温化痰饮等。
本案所用的苓桂术甘汤，是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成。茯苓为君药，健脾利水消肿;桂枝为臣药，宣通阳气，平冲降逆;苓桂合用利水化气。白术佐以茯苓健脾利水;甘草为使健脾益气，并助桂枝温补阳气。全方共奏温阳健脾、利水降冲之功。正如王庆国教授所认为：“苓桂术甘汤的用药特点为‘拨云见日’，茯苓、白术渗湿利水以拨云，桂枝、甘草温补阳气以见日，此方温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾。”所以当阳气亏虚，水气不化，津液不行，水气上犯于头面部清窍时，出现头晕、耳鸣等症状，再兼以后背、四肢发凉，舌淡嫩或胖大，舌苔厚腻，脉沉弦、沉滑等，辨证为阳虚水饮证，可用苓桂术甘汤加减。但具体应用皆以患者具体情况分析为主。
王仁平教授在临床上治疗梅尼埃病时主张分阶段论治：急性发作期以祛邪为主，从风火痰论治;慢性缓解期以扶正为主，从健脾、补肝肾论治。王教授根据患者所处的疾病阶段及病机分析，选用不同的方剂。如本案患者，经现代医学手段治疗后效果不明显，后寻求中医药治疗。患者为典型的脾气虚导致水气内停而诱发的眩晕，初诊时为急性发作期，以温化痰饮为主，后转为稳定期，则以健脾益气为主，获得满意疗效。
李璇璇
2024-6-7