运用乌梅丸治疗视神经炎
引言
视神经炎(optic neuritis，ON)泛指累及视神经的各种炎症性病变，是神经眼科最常见的视神经疾病之一，也是青中年人最易罹患的视神经疾病，男女比例约1∶3。据美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院的统计，临床上在小于50岁患者的视神经损害性疾病中，视神经炎居第2位，仅次于青光眼;而同属于亚洲黄种人的韩国Hwang曾报告435例视神经病变患者中，视神经炎占92例(21%)，这说明视神经炎是常见的视神经病变，然目前国内尚无针对该病的流行病学研究。目前该病确切的病因及发病机制尚不明确，治疗主张对神经系统采取针对病因的治疗，最大程度挽救视功能的同时，防止或减轻、延缓进一步发生视神经系统损害。
现记录一例王仁平教授基于“厥阴病欲解时”思想运用乌梅丸治疗视神经炎的典型病例，旨在为临床诊治该病提供思路。
临床资料
一、病史资料
患者石某，男，34岁。
主诉：右眼视力下降反复发作近1年，加重2个月。
现病史：患者诉2021年3月出现右眼视力下降，伴眼胀痛，眼球转动痛，眼前闪光感，头晕头痛，2-3天后视物不见，于外院诊断为右眼视神经炎，予糖皮质激素局部注射3次，右眼视力恢复至1.0;5月右眼视力下降至视物不见，局部用糖皮质激素3次后右眼视力恢复至1.0;7月8日右眼视力下降至指数，视野检查示：右眼视野缺损，见图1，予地塞米松40mg静滴，每日一次，并配合局部用糖皮质激素，视力恢复至0.3左右;其后激素减量过程中再次出现右眼视力下降，右眼视力由0.3降至0.05，又予地塞米松40mg静滴，每日一次，症状稳定后激素逐步减量。现口服醋酸泼尼松片40mg，每日1次，已连服3天，为求中医治疗前来就诊。
刻下症：右眼视物不清，平素畏热，双下肢凹陷性水肿，自觉双足麻木感，下肢畏寒，盗汗，纳可，眠差，凌晨1-3时仍无法入睡，便溏，1日20行，夜尿频，每晚3~4次;舌质紫暗有裂纹，苔白厚腻，尺脉沉细。
既往史：2016年患急性淋巴细胞白血病，已行骨髓移植术，2019年9月复查示术后骨髓象大致正常。
家族史：否认家族遗传病史。
眼科检查：右眼视力0.15，左眼视力0.8，矫正均不提高。双眼眼前节未见明显异常，右眼瞳孔对光反射迟钝;右眼视盘水肿，左眼视盘色淡红，边界清，双眼视网膜血管走行比例大致正常，黄斑中心凹光反射不清。
二、辅助检查
非接触眼压检查：右眼17.0mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼13.8mmHg(1mmHg=0.133kPa);
视野检查结果示：右眼下半视野明显缺损，
三、中西医诊断与诊断依据
中医诊断：右眼目系暴盲寒热错杂证
西医诊断：右眼视神经炎
中医诊断依据：本案患者因白血病继发视神经炎。原发病迁延日久，患者阴阳失和、脏腑虚弱，五脏之精气无法上注于目，故生眼病。详询病史结合舌苔脉象综合分析，辨证为寒热错杂证。
西医诊断依据：患者中青年男性，急性起病，而后反复发作迁延不愈。自觉右眼视力下降，视物模糊，眼科检查可见右眼瞳孔对光反射迟钝，右眼眼底视盘水肿;辅助检查VEP可见右眼P100波潜伏期延长、振幅降低;视野检查可见右眼下半视野缺损。据临床症状体征及检查结果诊为右眼视神经炎。
四、干预措施
中药方剂：乌梅丸加味，具体用药如下：制乌梅15g，炒黄连3g，炒黄柏3g，酒当归9g，制附子3g(先煎)，川桂枝6g，淡干姜3g，细辛3g，太子参30g，丹参15g，灯盏花10g，青蒿12g，炒牡丹皮6g，醋柴胡15g，冰片0.3g(黄酒溶服)，7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服
二诊：患者视物较前清晰，下肢水肿减轻，睡眠时间较前延长，大便成形，1日4-5行，夜尿较前减少。
眼科检查：右眼视力0.4(矫正0.6)，左眼视力0.8(矫正1.0)。原方去丹参、炒牡丹皮，加麦冬15g、覆盆子15g、炙金樱子12g，7剂，用法同前。
三诊：患者诸症基本消失。效不更方，继服14剂巩固治疗。门诊随诊，病情稳定未复发，12月复查视野，右眼视野未见明显缺损。
五、疗效转归
患者服中药治疗后，视力较前明显好转，无视物模糊。
眼科检查：双眼自镜矫正视力1.0;双眼眼前节未见明显异常，瞳孔对光反射灵敏;双眼视盘色淡红，边界清，视网膜血管走行比例大致正常，黄斑中心凹反光可见。
辅助检查：三诊视野检查示右眼视野缺损范围较前明显缩小;随诊视野检查示右眼视野无明显缺损。
临证体会
视神经炎按照不同标准可分为多种临床类型，各类型视神经炎之间的临床特征以及治疗方法各有异同。典型表现为单眼急性或亚急性视力下降，少数患者可双眼同时或短时间内先后受累，在起病后几小时、几天甚至2周内持续加重。视力损害程度可从轻度视物模糊至完全无光感，可出现与视力下降不成比例的色觉障碍以及对比敏感度降低。据国外研究报道超过90%的患者存在眼痛、眼球转痛或眶周痛，可先于或与视力下降同时发生，一般持续几天。该病发病机制复杂，起病急、变化快，对视力危害很大，属于眼科急重症之一。临床上若治疗及时则治愈率高;若失治误治，则会使视神经萎缩，甚至失明，且本病易复发，增加了治疗的难度。目前西医治疗为糖皮质激素治疗和病因治疗，在急性病例中，由于视神经纤维的炎症和肿胀，如果时间太长或炎症反应太强，则视神经纤维可能退化和坏死。因此，早期控制炎症反应并避免视神经纤维受累极其重要。虽然激素在缓解视神经水肿以及提高视力方面有较好的疗效，但大量使用激素会导致电解质紊乱、消化道症状、高血压、高血糖、睡眠障碍、情绪不稳、骨质疏松、股骨头坏死等症状，此外部分自身免疫性视神经炎患者有可能出现糖皮质激素依赖现象。因此使用激素风险较大，亟待找到一种更加安全的治疗方法。视神经炎属于中医目系病变，根据病程不同阶段及对视功能的损害程度，分别属于“暴盲”和“视瞻昏渺”范畴。中医认为目系由足厥阴肝经所主，包括视神经及球后血管。邪中目系，玄府闭郁，窍道蔽阻，神光发越受阻，遂致失明，且郁结愈甚，病情愈重。中医治疗在于开玄府散郁结，益气活血明目。早期宜清心肝火热，散热邪郁结;病情控制则以疏肝解郁，调气养血，开窍明目为主。然中医讲求辨证论治、四诊合参，就诊患者虽病同，但证却有异，故处方也有所不同。对于《伤寒论》的“六经病欲解时”，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授在传承前人思想的基础上，根据《黄帝内经》解读“三阴三阳”“开阖枢”的动态有序变化的时空规律，发现六经病在其欲解时间段可规律出现某些症状的临床特征，创造性地将“欲解时”解释为“相关时”，即六经病证在其对应的时间段可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，也可能因相关原因在该时间段出现一些症状的反复或加重。据此顾植山教授进一步提出了“六经病欲解时”的特色临床辨治理论，建立“辨象-辨时-握机”的临床思维模式，临床上根据疾病变化的特定时间可以辨病在何经，从而指导遣方用药。
王仁平教授传承顾植山教授“六经病欲解时”辨治特色理论，临证时谨守“辨象-辨时-握机”的临床思维，从动态的、时间的、相互关系的角度抓病机，结合常规辨证思路“握机于病象之先”从而提高临床疗效。本案王教授从“厥阴病欲解时”为切入点不仅强调了天人相应的关系，也兼顾了辨证施治。《灵枢大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”表明眼禀先天之精所成，受后天之精所养，而脏腑精气上注于目主要依靠经络的沟通作用。“厥阴病欲解”之时间节点为丑至卯上，子午流注规律丑时为足厥阴肝经主之，肝脉连目系，目为肝之外候，中医眼科学家陈达夫以《黄帝内经》“肝者，筋之合也”“肝主身之筋膜”为依据，因神经状类经筋，故神经属足厥阴肝经，由此可见本病与肝关系之密切，肝功能失调，则必然引起眼部疾患。肝失疏泄，水火不济，则见厥阴上热下寒，阴阳不交之症。临床上常见因寒中包火、上热下寒、寒热错杂引起的视神经炎，患者症状常表现为寒热错杂之象，此病象反映了该类眼病枢机不利，阴阳气不相顺接之病机，临床诊疗本病时将辨时与辨证相结合，在人体正气“得天气之助”之时，疾病“解”与“不解”的正邪交争之际予以乌梅丸进一步扶正，则正胜而邪衰，更易取得良好疗效。本案患者因白血病继发视神经炎。原发病迁延日久，患者阴阳失和、脏腑虚弱，五脏之精气无法上注于目，故生眼病。详询病史结合舌苔脉象综合分析，辨证为寒热错杂证，且患者夜间眠差，凌晨1-3时仍无法入睡，属于“厥阴病欲解时”时间段，故予乌梅丸加味配灯盏花、冰片等以活血通络、明目开窍。二诊时患者视物较前清晰，双下肢水肿减轻，大便成形且次数减少，夜尿频次减少。考虑应是方中附子、干姜温肾暖脾，水湿运化有度，故患者下肢水肿减轻;肾司二便，肾阳得温，故二便改善。为巩固疗效，在原方基础上加覆盆子、炙金樱子益精明目、固精缩尿。三诊时诸症基本消失。患者虽症状繁多，但抓住寒热错杂之病象，紧扣阴阳气不相顺接之病机，把握症状出现之时间节点，投以寒热并用，刚柔并用之乌梅丸，调燮阴阳，开利厥阴枢机，阴阳和则病自愈。
总结王仁平教授在临床多次验证了根据“欲解时”理论遣方用药的疗效，认为六经病皆有“欲解”的时间窗，当值之际，经气正盛，正能胜邪，易于愈病，若能捕捉良机，“得时而调之”，施以方药，则可得益天时资助，却病除疾。诊疗该病时中西医优势互补，完善了视神经炎的治则治法及用药规律，丰富了中医眼科的辨证论治体系，扩展了中西医结合治疗眼部疑难杂症的诊疗思路。
李璇璇
2024-7-7