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静脉血栓症状

门静脉血栓形成及临床表现

发布时间:2014-10-07 来源:石家庄长城医院  作者:张叶芳 
      

 一、什么是门静脉血栓
  门静脉,主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉回合而成,其中约20%的血液来自脾。门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支,其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网),然后汇入肝小叶的中央静脉,再汇入小叶下静脉、肝静脉,最后汇入下腔静脉。所以,门静脉系位于两个毛细血管网之间,一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉干粗短,成人平均长度为5.1cm或者6.75cm。
    门静脉血栓形成,是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓,门静脉血栓(PV)可分为原发性与继发性两种,原发性多与血液高凝状态有关。
  门静脉血栓形成(PVT)是导致肝外门静脉高压的主要疾病,门静脉血栓性阻塞多继发于慢性肝病及肿瘤疾患,单纯的肝外门静脉阻塞则多见于青少年及儿童。门静脉血栓形成的病因很复杂,主要有炎症性,肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后,外伤性及原因不明性等。约有25%~30%的成人门静脉血栓病例继发于肝硬化,婴幼儿门静脉血栓形成,多继发于先天性门静脉闭锁、脐静脉脓毒血症、阑尾炎等。临床上门静脉血栓形成并不少见,但易被忽视,患者若得不到及时治疗,可导致严重后果而危及患者生命。
二、门静脉血栓形成临床分型
为急性型和慢性型
急性型较少见。
慢性型则较为常见,患者多数继发于凝血异常及门静脉血流淤滞。最常见男性肝硬化患者,肝细胞癌常为促发因素。
三、慢性型临床表现因血栓形成位置不同,症状有所不同。
 1、肠系膜静脉血栓形成
  无特征性临床表现,腹痛是最早出现的症状。腹痛多为局限性,少数为全腹弥漫性。腹痛呈间歇性绞痛,但不剧烈,可持续较长时间,50%的病人有恶心和呕吐,少数患者有腹泻或便血,如突然产生完全性梗阻,可出现脐周剧烈腹痛,呈阵发性,多伴有明显恶心、呕吐,有排气排便。此时查体无明显体征,即腹痛程度与腹部体征不一致,如病情进一步发展可出现肠坏死的表现,持续性腹痛、腹胀、便血、呕血、休克及腹膜刺激征等。腹穿可抽出血性腹水。
2、脾静脉血栓形成
  临床表现为脾脏常迅速增大,脾区疼痛或发热。
3、门静脉血栓形成
  临床表现变化较大
(1)当血栓缓慢形成,局限于肝外门静脉,且血栓有机化或侧支循环丰富时,则无或仅有轻微的缺乏特异性的临床表现,而且常常被原发病掩盖。
(2)门静脉血栓急性或亚急性发展时,临床表现为中重度腹痛,或突发剧烈腹痛,脾大、顽固性腹水,严重者甚至出现肠坏死,消化道出血及肝性脑病等。
(3)临床上许多不明原因的脾切除术后发热与门静脉血栓形成有关,个别患者还可出现严重的腹腔感染和中毒性休克。其中20%~50%的患者因腹膜炎、肠切除和多脏器功能衰竭而死亡。门静脉血栓形成后偶见引起胆囊静脉曲张、直肠乙状结肠静脉曲张,肝坏死的报告。  
 四、诊断门静脉血栓形成的辅助检查包括:
    1、当肠坏死合并细菌感染时,白细胞增多,大便潜血阳性,肌酸磷酸激酶明显增高,甚至出现电解质紊乱和代谢性酸中毒;当合并消化道大出血时,可有贫血。原发性静脉血栓形成者抗凝血酶Ⅲ因子可降低或缺乏。脾切除术后的患者有时血小板明显增高。
    2、腹穿检查合并肠坏死时,可抽出血性腹水。镜检可见红细胞,潜血阳性。
    3、腹部X线平片:合并肠坏死或麻痹性肠梗阻时,可见肠管扩张增粗伴气液平面。
    4、腹部B超显示:门静脉血栓形成的部位、大小、范围。主要发现门静脉主干、脾静脉残端内和肠系膜上静脉主干增宽,静脉内有异常回声,为实质性不规则性强光点或等回声光点。有门静脉海绵样变者,门静脉主干及分支消失,门静脉为小而不规则的管状结构所代替。
    5、腹部CT:包括常规平扫及增强扫描(动脉期和静脉期)。CT典型征象是门静脉腔内出现不强化低密度条状或块状病灶,并可见侧支静脉及异常肠段,正确率超过90%.同时可发现脾大或脾厚。
    6、磁共振血管造影术:对于门静脉系统的评价不仅十分准确,并且可以比超声、CT提供更多的有关侧支循环的信息。可以了解门静脉系统通畅性、血栓形成、曲张静脉、自发性分流等。敏感性和特异性极高。
五、鉴别诊断
  临床上门静脉血栓形成较少见,病人就诊较早时,尚可根据临床表现及体征怀疑到门静脉血栓形成。若病人就诊较晚,其体征多为急性腹膜炎的表现,鉴别诊断就更加困难。常需借助于辅助检查,B型超声检查为首选,但有时受肠胀气的干扰,彩色多普勒超声也无能为力。其次为CT检查,对门静脉主干、脾静脉及肠系上静脉血栓的诊断率较高。因急腹症行剖腹探查术中,若发现门静脉血栓形成时,可于术中行直接门静脉造影,对手术有指导意义。慢性者可行脾脏穿刺间接门静脉造影。
    门静脉血栓形成的临床鉴别诊断有:
    急性肠梗阻:表现为腹部膨隆,腹痛剧烈呈阵发性加剧,体检可见肠型或逆蠕动波,肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠管内有多个阶梯状液平,少数患者既往有腹部手术史。
    慢性胆囊炎:疼痛部位多位于腹部右上腹,可放射至右侧背部和肩胛区。疼痛常在进食油腻食物后加重。B超或CT等检查可确立诊断,有时可发现于胆囊结石并存,而胰腺的形态正常,胰管无扩张表现。但必须指出少数患者慢性胆囊炎、胆囊结石与慢性胰腺炎可同时存在。
    慢性胰腺炎:胰腺癌患者临床上所表现的上腹饱胀、隐痛、腹泻及消瘦等症状并非其特有,慢性胰腺炎患者同样存在上述症状,并且后者也可出现黄疸和肿块而酷似胰腺癌,故两者鉴别十分困难。但慢性胰腺炎一般病史较长,且有反复发作史,腹泻和消瘦症状仅在经历较长病程后才显著。胰腺癌病程较短,无反复发作病史,消瘦则较早出现。胰腺炎时腹部X线平片可发现胰腺钙化点。彩超CT检查或胰腺肿块组织细胞学检查可确定诊断。必须指出,慢性胰腺炎可演变为胰腺癌。
六、治疗
手术治疗
  虽然目前推崇的介入手术相对创伤小,操作简单,但是远期疗效欠佳。由于血管本身存在炎症反应,介入治疗反而会刺激血管炎症,加重血管炎症反应,往往会出现术后血管内膜增生,易继发血栓形成再闭塞;介入手术费用较高,而且不能同期处理其他脏器病变,必须要有传统手术保障,因此手术后可产生较多并发症。
石家庄长城医院中西医结合慢性溶栓疗法治疗,
  可以使阻塞的静脉血栓溶解再通。由于患者多存在自身免疫性疾病,通过加强抗炎、抗免疫治疗,配合抗凝、溶栓、促纤溶,运用中药辨证施治,调节患者脏腑功能,以恢复下腔静脉及肝静脉血流,促进侧枝循环建立。中西医结合慢性溶栓疗法治疗,可以改善患者全身情况,且远期疗效持久。在临床治疗的病例中,有介入治疗后静脉血管再闭塞的患者,不但阻塞的部位血栓形成,而且静脉血管内膜增生,这就使得慢性溶栓治疗难度加大。因此,我们提倡运用中西医结合慢性溶栓疗法治疗,患者一经明确诊断要慎重选择手术治疗。
七、病例:慢性溶栓疗法治疗门静脉血栓4周使脾脏缩小
  患者女,42岁,主因左上腹隐痛半年入院,既往有原发性血小板增多症病史,患者于半年前出现左上腹隐痛,每次发作持续1-2天,反复发作,在当地医院检查肝脏核磁共振检查提示:门静脉主干海绵样变性,胆囊炎,脾大,检查肝胆胰脾彩超:脾大,肋间厚约5.4cm,长约14.3cm,到北京301医院就诊,建议做脾切除术,为进一步就诊,遂来我院治疗。
    入院后查体:
     可见左侧腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音月3-4次/分。叩鼓音,移动性浊音阴性。检查肝胆胰脾彩超可见脾长径17.4cm,厚6.6cm,门静脉周围可见侧枝形成,胃镜提示:食管下段静脉曲张,肝功能:总胆红素:23.1umonl/L,直接胆红素:9.66umol/L,间接胆红素:13.44umol/L,总胆汁酸:15.2umol/L。
    诊断结果:
    患者门静脉血栓形成的诊断成立,继发脾大、食管胃底静脉曲张,肝功能损害,病情较前有进展。
    治疗方案:
    予以尿激酶注射剂溶栓及降低门静脉高压的同时,采用中医辨证论治,患者症状改善,4周后检查肝胆胰脾彩超发现脾脏缩小,脾长径为16.1cm,厚6.3cm,同时肝功能检查正常。
    提示:
    1、门静脉血栓形成后,可导致门静脉血流受阻,形成门静脉高压,出现脾脏肿大、腹水、食管胃底静脉曲张,进一步发展为脾功能亢进、血小板及白细胞减少、上消化道出血等严重并发症,因此,早期治疗可以尽快降低门静脉高压,防止严重并发症发生。  
    2、门静脉血栓进一步蔓延至脾静脉、肠系膜上静脉,可出现肠坏死,继续紧急处理,而且取栓手术风险高,还可能再次形成血栓。因此,发病后及时治疗,可以避免静脉血栓蔓延。
    3、中西医结合溶栓治疗门静脉血栓的优势在于风险低,费用少,同时灵活运用中医辨证论治,使胃肠道功能得以明显改善。
门静脉血栓治疗 
 

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    雷小明-教授 主任医师

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    雷小明教授 主任医师 石家庄长城医院法人、血管科主任,毕业于河北医科大学......[查看]

    郝占峰-科主任

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    血管科病区主任,主治医师,2001年毕业于河北医科大学 2003年3月加盟石家庄......[查看]

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